La historia clínica, definida como el conjunto de documentos derivados de la relación médico/ paciente se ha convertido en el vínculo directo entre los usuarios y el hospital, en la atención primaria se le denomina historia de salud. Además de los datos clínicos relacionados con la situación del paciente, su proceso evolutivo, tratamiento y recuperación, ese expediente no se limita a contener una simple narración o exposición de hechos, sino que incluye juicios, documentaciones, procedimientos, informaciones y consentimiento de la persona enferma, basados en el principio de autonomía, en su reconocimiento y aceptación del estado de salud o enfermedad que presenta y en su participación en las tomas de decisiones.
La
historia clínica comprende el conjunto de los documentos relativos a los
procesos asistenciales de cada paciente, con la identificación de los médicos y
de los demás profesionales que han intervenido en ellos, con objeto de obtener
la máxima integración posible de la documentación clínica de cada paciente, al menos,
en el ámbito de cada centro. Cada centro archivará las historias clínicas de sus
pacientes, cualquiera que sea el soporte papel, audio visual, informático o de
otro tipo en el que consten, de manera que queden garantizadas su seguridad, su
correcta conservación y la recuperación de la información.
La
historia clínica incorporará la información que se considere trascendental para
el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente. Todo paciente
o usuario tiene derecho a que quede constancia, por escrito o en el soporte técnico
más adecuado, de la información obtenida en todos sus procesos asistenciales, realizados
por el servicio de salud tanto en el ámbito de atención primaria como de
atención especializada.
HISTORIA
CLÍNICA
En
la historia clínica es donde la destreza, los conocimientos y la experiencia
del personal médico suelen ser puestas a prueba y con más rigor. La información
contenida puede obtenerse por diferentes vías a través del método clínico y
trabajo semiológico, a saber:
Anamnesis:
Información surgida de la entrevista clínica, proporcionada por el propio
paciente. Es fundamental, puesto que permite indagar acerca de todos los
antecedentes del paciente y familiares, factores de riesgo, inicio de los
síntomas, circunstancias en las cuales aparecieron y automedicación para aliviar
las manifestaciones clínicas; sin embargo, el interrogatorio no concluye cuando
se comienza a examinar al paciente, sino cuando se logra diagnosticar qué
padece.
Exploración
física o clínica.
Pruebas
o exámenes complementarios realizados o indicados por el personal médico.
Juicios
de valor: Formulados por el personal médico o extraídos de documentos
elaborados por este para fundamentar su diagnóstico y tratamiento, así como
también para dejar constancia de la evolución de la enfermedad.
Tratamiento
prescrito.
La
historia psicosocial es parte de los antecedentes que se revelan a través de
una entrevista abierta, no estructurada, con la mayor privacidad y relación
afectiva posibles, cuyas adecuadas condiciones posibilitan precisar, de la
persona enferma: datos sobre su infancia, aspectos socioeconómicos;
interrelaciones con amigos, familiares o sexuales, punto de vista acerca de
cómo enfrentar su padecimiento, apoyo familiar u otros elementos de interés
para los facultativos.
CARACTERISTICAS
DE LA HISTORIA CLINICA
Integralidad:
La historia clínica de un usuario debe reunir la información de los aspectos
científicos, técnicos y administrativos relativos a la atención en salud en las
fases de fomento, promoción de la salud, prevención específica, diagnóstico,
tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, abordándolo como un todo en sus
aspectos biológico, psicológico y social, e interrelacionado con sus
dimensiones personal, familiar y comunitaria.
Secuencialidad: Los registros de la prestación de los servicios en salud deben
consignarse en la secuencia cronológica en que ocurrió la atención. Desde el
punto de vista archivístico la historia clínica es un expediente que de manera
cronológica debe acumular documentos relativos a la prestación de servicios de
salud brindados al usuario.
Racionalidad científica: Para los efectos de la presente resolución, es la aplicación
de criterios científicos en el diligenciamiento y registro de las acciones en
salud brindadas a un usuario, de modo que evidencie en forma lógica, clara y
completa, el procedimiento que se realizó en la investigación de las
condiciones de salud del paciente, diagnóstico y plan de manejo.
Disponibilidad: Es la posibilidad de utilizar la historia clínica en el momento
en que se necesita, con las limitaciones que impone la ley. Facilitándose en los casos legalmente
contemplados.
Oportunidad: Es el diligenciamiento de los registros de atención de la historia
clínica, simultánea o inmediatamente después de que ocurre la prestación del
servicio.
Confidencialidad:
La historia clínica es el soporte documental biográfico de la asistencia
administrada a un paciente, por lo que es el documento privado de una persona.
Seguridad: En toda historia clínica Debe constar la identificación del paciente
así como de los profesionales que intervienen a lo largo del proceso
asistencial.
Única: La historia clínica debe ser única institucional para cada paciente.
Legible: Una historia clínica mal ordenada y difícilmente inteligible perjudica
a todos, porque dificulta su labor asistencial y a los pacientes por los
errores que pueden derivarse de una inadecuada interpretación de los datos
contenidos en la historia clínica.
BIBLIOGRAFÍA
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