La Historia clínica es el conjunto documental que se crea para
recoger la información generada durante la asistencia sanitaria a un paciente y
que puede registrarse en diferentes soportes tales como papel, registros
gráficos, radiografías, soportes magnéticos, ópticos u otros.
La función principal de la Historia Clínica es de orden
asistencial. Es el medio básico que posibilita la correcta comunicación y la
actuación eficaz de los miembros de los diferentes equipos asistenciales que
puedan intervenir en el cuidado de cada uno de los pacientes.
Existen además otras posibles actividades para las que es
necesario el uso de parte o de toda la información contenida en la Historia
Clínica.
Tal es el caso de la investigación clínica, la docencia, la
gestión de los recursos sanitarios, la evaluación de la calidad de las
prestaciones asistenciales, actuaciones jurídicas, estadística sanitaria o la
constitución de un fondo histórico documental.
El manejo del expediente clínico produce en la práctica conflictos
reales de intereses y derechos entre pacientes y trabajadores de la salud o
entre éstos y otro tipo de instituciones o personas. Puede presentarse, por
ejemplo, el conflicto por una parte, entre el derecho de la protección de la
vida privada del paciente como un derecho humano fundamental frente al deber
del secreto de las actuaciones médicas.
Puede suceder que el incorrecto manejo del expediente clínico
produzca daños a los pacientes cuando éstos requieran ya no tener acceso al
documento, sino cuando éste no revela toda la información de los diagnósticos,
sea omiso en las indicaciones que los trabajadores de la salud realizan o
simplemente no aparecen dentro del expediente documentos o elementos esenciales
para la protección de los derechos del paciente.
Una persona tiene pleno derecho a solicitar que se realice una
epicrisis para el uso de su propio interés, como lo puede ser por ejemplo que
lo haga con el fin de obtener una pensión por invalidez, para obtener una
incapacidad laboral si fuera necesario o para una indemnización por daños y
perjuicios con ocasión de un accidente de tránsito o un riesgo laboral. Puede
suceder que en estos casos no se pueda realizar la epicrisis o ésta sea
incompleta por cuanto faltan datos o estos nunca se hicieron constar. El daño podría
ser más serio frente a casos de mala práctica médica.
La pérdida o destrucción de documentos, el estudio de la historia
clínica por otras personas sin autorización ni derecho constituyen también
actuaciones irregulares del uso del expediente clínico.
Otros problemas ocurren, por ejemplo sucede que en ocasiones se
microfilman sólo ciertas piezas del expediente, como son las notas médicas y no
ocurre lo mismo con las notas de enfermería.
-El expediente no debe ser utilizado tampoco como instrumento de
• comunicación a otras personas a quienes no les debe interesar o
• conocer acerca de la vida o de las asuntos privados del
paciente.
Es el expediente del paciente el documento llamado sólo a resolver
aspectos que tengan relación con la salud del paciente. Finalmente el
expediente clínico no debe guardar secretos de encubrimientos de errores por
parte de los miembros del equipo de salud. Los documentos médicos deben indicar
la verdad real de los hechos y no debe nunca ocultar actuaciones que riñan con
la ley, la moral o las buenas costumbres.
bibliografia:
http://www.eneo.unam.mx/servicioseducativos/materialesdeapoyo/obstetricia1/TEMAS/HISTORIACLINICA.pdf
HECHO POR ALIX JANELLE CHOC CORNEJO
No hay comentarios:
Publicar un comentario