DATOS CLÍNICOS

En términos de lo dispuesto por la Norma Oficial Mexicana 168, el Expediente Clínico se define como el conjunto de documentos escritos, gráficos e imagenológicos en los cuales el personal de salud deberá hacer los registros, anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervención, con apego a las normas sanitarias, de ahí que sea necesario construir un concepto adicional, el de “datos clínicos”, que a nuestro parecer podría definirse como el “conjunto de información sobre la evolución y estado actual de salud de una persona, identificada o identificable, cuya ordenación en un expediente permite su tratamiento adecuado, en función de su finalidad para brindar un conocimiento más o menos exacto de la intervención del equipo de salud y en el cual se espera encontrar, como mínimo, datos sobre diagnóstico, pronóstico y tratamiento”.





Conforme a lo anterior, es posible asegurar que la confianza es un elemento esencial para que el paciente entregue al equipo sanitario, incluso de viva voz, datos sobre su estado de salud durante el proceso de atención médica. La confianza se convierte así, en uno de los elementos sustanciales de la atención del paciente, pues de otra manera no sería posible encontrar información tan personal en el expediente clínico.








http://biblio.juridicas.unam.mx/libros/5/2252/17.pdf
http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/CMDIC.pdf