Información y hacer participar a un paciente parcialmente incompetente
el modelo de decisión participativa, dicen Brock y Wartman, simplifica demasiado las complejidades de roles y contribuciones de médicos y pacientes cuando se toma decisiones de tratamiento reales, aunque destaca la participación activa de este último en el proceso. Los autores proponen una taxonomía de las diferentes fuentes y formas de decisiones irracionales en la negativa del paciente al tratamiento:
- Sesgo orientado al presente y futuro inmediato. Las personas generalmente dan mayor peso en asegurarse beneficios y evitar riesgos en el presente y futuro inmediato que en un futuro remoto.
- "Esto no me pasará a mí". Pacientes que niegan riesgos o tienen creencias mágicas sobre su vulnerabilidad al riesgo o tienen una forma diferente de ver el problema médico.
- Miedo al dolor o a la experiencia médica. Los pacientes son diferentes, por ejemplo, en la medida en que están preparados para tolerar tratamientos o condiciones penosas en bien de otros fines, que hay que diferenciar del peso indebido que atribuyen algunos a aspectos del tratamiento por miedos irracionales.
- Lo que el paciente quiere no tiene sentido. Frecuentemente esto ocurre con los Testigos de Jehová. En otros casos, aquello que decide el paciente no tiene sentido, p. e., puede decir que comprendió la información pero que simplemente no le importa morir o quedar incapacitado por no recibir el tratamiento. En estos casos, lo difícil es determinar la autenticidad de la decisión y si se trata de una distorsión de valores causada por una condición tratable, tal como una depresión.
- Efectos de cómo se presenta la información. Lo mejor que puede hacer el médico es presentar la opción de modo alternativo, con la esperanza de disminuir el efecto del fraseo.
- Responsabilidad social versus individual: a) uso irracional de recursos. Un paciente asegurado tiene poco o nada que evaluar respecto a los costos reales contra los beneficios esperados. Cuando al paciente no les cuesta del bolsillo, es racional para ellos elegir toda la atención médica sin importarles el costo; b) salud pública versus salud individual, p. e., la vacunación que beneficia la salud pública más no necesariamente la individual.Con relación a la toma de decisiones en salud, tal como sostiene Pellegrino: "La condición moralmente óptima es aquella en la cual la decisión proviene del médico y el paciente. Por su parte, el médico debe tomar la decisión por y con el paciente, por no significa en lugar del paciente, sino por sus intereses. Esta formulación preserva el derecho legal a la integridad, el derecho moral a la autonomía y el derecho moral más profundo a la integridad de las personas".La toma de decisiones médicas no siempre es una tarea sencilla y, hoy en día, existen programas que intentan promover la participación del paciente, en alcanzar una decisión informada. El modelo mencionado de decisión participativa ha sido motivo de estudios que evalúan su eficacia. Así, O´Connor y col hallaron que el modelo es mejor que la atención médica estándar en mejorar conocimiento, confort y participación en la decisión sin aumentar la ansiedad. Sin embargo, tiene poco efecto sobre la satisfacción y efecto variable en la decisiones de los pacientes; asimismo, cuando la ayuda del paciente es más detallada, aunque mejora su confort en la toma de decisión, su conocimiento solo mejora marginalmenteUno de los elementos del consentimiento o rechazo del tratamiento válido es la capacidad de decisión. Gert, señala que, en los Estados Unidos, la competencia delpaciente para consentir o rechazar tratamientos médicos es un concepto central en la bioética y la legislación en salud. Se acepta, ampliamente, que un paciente debe sertotalmente competente antes de considerar como válido su consentimiento o rechazo. Sin embargo, pese al papel central de la competencia en el consentimiento, los desacuerdos surgen no solamente respecto a la definición del término sino también en su aplicación a casos particulares .
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